醫保基金運營(yíng)中常見(jiàn)的違規行為有以下幾大類(lèi)：
1.醫保基金的欺詐違規行為：包括分解住院，掛床住院，住院門(mén)診等行為。
2.處方中的不合理用藥行為：包括重復用藥、藥物相互作用等不合理處方。
3.處方中的違規診療行為：包括檢車(chē)檢驗與相關(guān)癥狀的不適應，過(guò)度的診療項目等行為
而醫院在上傳處方（醫囑）到醫保中心的過(guò)程中，人工審核存在工作量大，人力不足，專(zhuān)業(yè)知識欠缺等問(wèn)題，迫切需要通過(guò)信息手段改變目前被動(dòng)的工作凡事。童工給醫療機構的醫保智能審方管理平臺，就是在這樣背景下設計產(chǎn)生的，通過(guò)豐富的知識庫制定發(fā)現規則，提供對醫院醫保藥品和收費項目使用過(guò)程的事前事中事后審核，真正做到事前不發(fā)生，事中可控制，事后能發(fā)現，全面相應醫保稽核的要求和監管。
根據《人力資源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規劃綱要》（人社部發(fā)【2011】71號）、《人力資源和社會(huì )保障信息化建設“十二五”規劃》（人社部發(fā)【2011】99號）等規定，確定醫保智能審核的基本業(yè)務(wù)處理流程，山東創(chuàng )澤信息股份有限公司自助研發(fā)推出創(chuàng )澤醫保智能審方管理平臺，它是一款醫療機構全醫保處方（醫囑）審核分析管理信息化產(chǎn)品，系統主要包含了如下兩大子系統：實(shí)時(shí)決策支持系統；醫保審核點(diǎn)評系統。
實(shí)時(shí)決策支持系統的主要功能是在醫生通過(guò)HIS系統為患者開(kāi)具處方或開(kāi)立醫囑時(shí)，對處方（醫囑）中超臨床規則和超醫保規則的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)分析并給予警示，一旦出現超臨床規則、超醫保規則的藥品或項目異常，系統將實(shí)時(shí)發(fā)出警示，減少或避免處方中的不合理用藥行為，處方中的違規診療行為，這種通過(guò)實(shí)時(shí)提醒從源頭把關(guān)的形式也大大提高了醫院醫保部門(mén)對醫保處方的審核工作效率。
醫院醫保科通過(guò)部署醫保審核點(diǎn)評系統，可將醫院一段時(shí)間、某醫生、某科室或全院的處方（醫囑）數據進(jìn)行智能審核分析，并通過(guò)分析結果，為醫院醫保科或醫院管理者提供綜合的多維度的醫保處分分析報告，從而更好的促進(jìn)醫生對醫保藥品和收費項目的合理合規使用，使得醫院開(kāi)具診療單和藥方單滿(mǎn)足合理、合法、合規，達到醫保中心對合理診療的監管要求。
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